患者隐私政策通知

您的健康信息的隐私对我们很重要。 本通知描述了如何使用和披露您的健康信息以及您如何获取这些信息。请仔细阅读。

我们的法律义务

适用的联邦和州法律要求我们维护您的健康信息的隐私。 我们还需要向您提供本通知，说明我们的隐私惯例、我们的法律义务以及您对您的健康信息的权利。 我们必须遵守本通知中所述的有效隐私惯例。 本通知自 2008 年 9 月 1 日起生效，并在我们更换之前一直有效。 我们保留随时更改我们的隐私惯例和本通知条款的权利，前提是此类更改得到适用法律的允许。 我们保留对我们的隐私惯例和通知的新条款进行更改的权利，这些更改对我们维护的所有健康信息有效，包括我们在做出更改之前创建或接收的健康信息。 在我们对隐私惯例做出重大改变之前，我们将更改本声明并根据要求提供新的声明。

您可以随时索取我们的通知副本。 有关我们隐私惯例的更多信息或本声明的其他副本，请使用本声明末尾列出的信息与我们联系。

健康信息的使用和披露

我们使用和披露您的健康信息用于治疗、付款和医疗保健操作。 例如： 治疗：我们可能会使用或向为您提供治疗的医生或其他医疗保健提供者披露您的健康信息。

支付：

我们可能会使用和披露您的健康信息，以获得我们向您提供的服务的付款。

医疗保健运营：

我们可能会使用和披露与我们的医疗保健运营相关的您的健康信息。 医疗保健运营包括质量评估和改进活动、审查医疗保健专业人员的能力或资格、评估从业者和提供者的表现、开展培训计划、认可、认证、许可或资格认证活动。

您的授权：

除了我们将您的健康信息用于治疗、付款或医疗保健操作之外，您还可以书面授权我们使用您的健康信息或出于任何目的向任何人披露您的健康信息。 如果您给予我们授权，您可以随时以书面形式撤销。 您的撤销不会影响您的授权在其生效期间允许的任何使用或披露。 除非您给予我们书面授权，否则我们不能以本通知所述的任何原因使用或披露您的健康信息。

致您的家人和朋友：

我们必须按照本通知“患者权利”部分所述向您披露您的健康信息。 我们可能会在必要的范围内向家庭成员、朋友或其他人披露您的健康信息，以帮助您获得医疗保健或支付您的医疗费用，但前提是您同意我们这样做。

参与护理的人员：

我们可能会使用或披露健康信息来通知或协助通知（包括识别或定位）家庭成员、您的个人代表或负责照顾您的其他人员您的位置、您的一般状况或死亡。 如果您在场，那么在使用或披露您的健康信息之前，我们将为您提供反对此类使用或披露的机会。 如果您丧失行为能力或出现紧急情况，我们将根据我们的专业判断确定的健康信息披露，仅披露与该人参与您的医疗保健直接相关的健康信息。 我们还将利用我们的专业判断和常见实践经验，合理推断您是否允许他人获取处方药、医疗用品、X 光片或其他类似形式的健康信息，以确保您的最大利益。

营销健康相关服务：

未经您的书面授权，我们不会将您的健康信息用于营销传播。

法律要求：

当法律要求时，我们可能会使用或披露您的健康信息。

虐待或忽视：

如果我们有理由相信您可能是虐待、忽视或家庭暴力的受害者或其他犯罪的可能受害者，我们可能会向有关当局披露您的健康信息。 我们可能会在必要的范围内披露您的健康信息，以避免对您的健康或安全或他人的健康或安全造成严重威胁。

国家安全：

在某些情况下，我们可能会向军事当局披露武装部队人员的健康信息。 我们可能会向授权的联邦官员披露

预约提醒：

我们可能会使用或披露您的健康信息来向您提供预约提醒（例如语音邮件、明信片或信件）。

患者权利

使用权：

除有限的例外情况外，您有权查看或获取您的健康信息的副本。 您可以要求我们提供复印件以外的其他格式的副本。 我们将使用您要求的格式，除非我们实际上无法这样做。 （您必须以书面形式提出请求才能访问您的健康信息。您可以使用本通知末尾列出的联系信息获取请求访问的表格）。

披露会计：

您有权收到我们或我们的业务伙伴在过去 6 年（但不早于 2008 年 9 月 1 日）出于治疗、付款、医疗保健运营和某些其他活动以外的目的披露您的健康信息的情况列表如果您在 12 个月内多次请求此会计，我们保留向您收取合理的、基于成本的费用的权利，以回应这些额外的请求。

限制：

您有权要求我们对您的健康信息的使用或披露施加额外限制。 我们不需要同意这些附加限制，但如果同意，我们将遵守我们的协议（紧急情况除外）。

替代沟通：

您有权要求我们通过其他方式或到其他地点与您沟通您的健康信息。 {您必须以书面形式提出请求。}您的请求必须指定替代方式或地点，并提供令人满意的解释如何根据您请求的替代方式或地点处理付款。

修正案：

您有权要求我们修改您的健康信息。 （您的请求必须采用书面形式，并且必须解释为何应修改信息。）在某些情况下，我们可能会拒绝您的请求。

电子通知：

如果您在我们的网站上或通过电子邮件（e-mail）收到本通知，您有权以书面形式收到本通知。

问题和投诉

如果您想了解有关我们隐私惯例的更多信息或有疑问或疑虑，请联系我们。

如果您担心我们可能侵犯了您的隐私权，或者您不同意我们就访问您的健康信息做出的决定，或者不同意我们针对您提出的修改或限制使用或披露您的健康信息或我们通过其他方式或在其他地点与您沟通，您可以使用本通知末尾列出的联系信息向我们投诉。 您还可以向美国卫生与公众服务部提交书面投诉。 我们将根据要求向您提供向美国卫生与公众服务部提交投诉的地址。

我们支持您的健康信息隐私权。 如果您选择向我们或美国卫生与公众服务部提出投诉，我们不会以任何方式进行报复。

联系人：黄丽娟 牙医博士
电话：(847) 348-3357
地址：150 W Half Day Rd Ste 106, Buffalo Grove, IL 60089